Formulaire annonce de départ

Annonce de départ de Cugy

Doivent remplir une annonce de départ individuelle, les enfants majeurs ainsi que les personnes en concubinage.

En cas départ à l'étranger, votre annonce doit impérativement s'effectuer en présentiel (muni de votre pièce d'identité) à notre guichet durant les horaires d'ouverture.

Notez bien qu'une attestation de départ définitif ne pourra vous être remise qu'à compter de la date de votre départ effectif et contre un émolument de CHF 10.-

Identité *

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

Nationalité *

Etat civil *

Séparation

Membres de la famille concernées par le départ

Remarque : Doivent remplir une annonce de départ individuelle, les enfants majeurs ainsi que les personnes en concubinage.

1. Nom, prénom

1. Date de naissance

2. Nom, prénom

2. Date de naissance

3. Nom, prénom

3. Date de naissance

4. Nom, prénom

4. Date de naissance

Ancienne adresse *

Rue et n° *

Date de départ de Cugy/VD : *

Restitution de la carte déchetterie *

Êtes-vous en possession d'une carte déchetterie ? *

Le dépôt de CHF 20.- vous sera restitué après le retour de votre carte déchetterie (en bon état).

Elle peut nous être ramenée à notre guichet durant les heures d'ouverture, ou transmise par courrier postal, accompagnée de vos coordonnées bancaires ou postales complètes.

Autorisation de séjour

Le permis (seulement en cas de départ à l’étranger) doit être restitué au Contrôle des habitants durant les horaires d'ouverture ou par courrier postal.

Annonces complémentaires

Si vous êtes propriétaire de votre ancien logement, veuillez transmettre votre relevé de consommation d’eau le jour de votre déménagement au Service de l'eau de la Ville de Lausanne.

Nouvelle adresse *

Rue et n° *

Complément d'adresse *

NPA Localité *

Pays *

Veuillez ajouter une copie d'une pièce d'identité valable. *

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